Worykonazol w porównaniu z amfoterycyną B w leczeniu inwazyjnej postaci Aspergillosis

Herbrecht i in. (Wydanie 8 sierpnia) pokazują wyższość worykonazolu nad amfoterycyną B w pierwotnej terapii aspergilozy inwazyjnej. Jednakże obawiamy się uderzającej różnicy w długości leczenia: mediana 10 dni z amfoterycyną B, w porównaniu z 77 dniami z worykonazolem. Jak można być pewnym, że wyższość worykonazolu. . . nie było wynikiem nadmiernych przerw amfoterycyny B. Po pierwsze, stosowanie jednej z formulacji lipidowych amfoterycyny B, lepiej tolerowanych przez nerki niż dezoksycholan amfoterycyny B, prawdopodobnie zmniejszyłoby liczbę przypadków przerwania leczenia w grupie kontrolnej. Po drugie, alternatywny środek przeciwgrzybiczy podano 107 pacjentom z grupy amfoterycyny B i 52 pacjentom z grupy worykonazolu. Ponieważ ciężkie zdarzenia niepożądane stanowiły 45 przypadków przerwania leczenia w grupie amfoterycyny B i 26 przerwania leczenia w grupie worykonazolu, zastanawiamy się, czy inne przerwy zostały wyjaśnione przez słabą odpowiedź na początkową terapię (co może być problematyczne w otwartym badaniu). Terapię zmieniono z amfoterycyny B na itrakonazol, którego skuteczność pozostaje dyskusyjna w tym środowisku u 38 pacjentów, a od worykonazolu do itrakonazolu u zaledwie 17 pacjentów. Ta różnica może częściowo uwzględniać gorsze wyniki w grupie amfoterycyny B. Nadmierna śmiertelność w grupie amfoterycyny B była widoczna po około 10 dniach, co pokrywa się z medianą czasu trwania leczenia amfoterycyną B.
François Blot, MD
Cyrille Edé, MD
Gérard M. Nitenberg, MD
Institut Gustave Roussy, 94805 Villejuif, Francja
[email protected] fr
2 Referencje1. Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF, i in. Worykonazol w porównaniu z amfoterycyną B w pierwotnej terapii aspergilozy inwazyjnej. N Engl J Med 2002; 347: 408-415
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Soubani AO, Chandrasekar PH. Kliniczne spektrum aspergilozy płucnej. Chest 2002; 121: 1988-1999
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W badaniu przeprowadzonym przez Herbrecht i wsp. Planowano leczenie inwazyjnej aspergilozy w ciągu 12 tygodni, więc amfoterycyna B w formulacji liposomalnej byłaby bardziej odpowiednim lekiem, aby odpowiedzieć na pytanie, czy amfoterycyna B lub worykonazol będą być optymalną metodą leczenia tej infekcji. Herbrecht i in. pokazują, że stosowanie amfoterycyny B nie jest podejściem optymalnym, ponieważ nie jest bezpieczne podawanie tego leku, jeśli jest to wymagane przez dłuższy czas. Kluczowa kwestia, czy wstępne leczenie amfoterycyną B z liposomalną jest tak samo skuteczne jak leczenie worykonazolem, pozostaje bez odpowiedzi, ale nadal ma ogromne znaczenie kliniczne.
Meinolf Karthaus, MD
Evangelisches Johannes-Krankenhaus, D-33611 Bielefeld, Niemcy
[email protected] de
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Zgadzamy się z Blotem i współpracownikami, że przyczyny wczesnego przerwania są ważne dla analizy. Dlatego też dokładnie przeanalizowaliśmy przyczyny przerwania leczenia u wszystkich pacjentów, którzy otrzymali co najmniej jedną dawkę badanego leku (185 pacjentów w grupie amfoterycyny B i 194 pacjentów w grupie worykonazolu), aby uniknąć błędnej interpretacji różnicy w czasie trwania leczenia. początkowa, losowo przypisana terapia Progresja zakażeń (oceniana przez komitet przeglądu danych, który był zaślepiony badaniem – przypisanie leku) i efekty toksyczne odpowiadały za odstawienie u 72 pacjentów (38,9%) i 80 pacjentów (43,2%) odpowiednio w amfoterycynie Grupa B i 54 pacjentów (27,8 procent) i 14 pacjentów (7,2 procent) odpowiednio w grupie worykonazolu. Inne przyczyny (u 21 pacjentów w grupie amfoterycyny B [11,4 procent] oraz u 20 pacjentów w grupie worykonazolu [10,3 procent]) obejmowały progresję pierwotnego raka, wycofanie zgody i decyzję badacza. W związku z tym nie było nadmiernych nieuzasadnionych odstawień w grupie amfoterycyny B. Ograniczenie analizy do zmodyfikowanej populacji, która ma zamiar leczyć, nie zmienia wniosku.
Jak wskazują wyniki badań, konwencjonalna amfoterycyna B nie jest już uważana za zrównoważone leczenie inwazyjnej aspergilozy. Jednakże, gdy zaplanowano badanie, dożylna amfoterycyna B i doustny itrakonazol były jedynymi lekami zatwierdzonymi do pierwotnej terapii inwazyjnej aspergilozy. Żadna z formulacji lipidów nie była licencjonowana w żadnym kraju do podstawowej terapii. Tak więc nie wybrano preparatu lipidowego do zastosowania w grupie odniesienia w naszym badaniu.
To, czy preparat lipidowy poprawiłby wyniki w grupie amfoterycyny B, jak sugeruje Karthaus, jest spekulacją nie popartą żadnymi danymi z literatury. Przyjmujemy wyższość lipidowej amfoterycyny B w stosunku do konwencjonalnej amfoterycyny B pod względem tolerancji. Niestety, z żadnego dużego randomizowanego badania nie wynika, że preparat lipidowy ma lepszą skuteczność w inwazyjnej aspergilozie. Ostatnie badania wykazały, że dyspersja koloidalna amfoterycyny B i konwencjonalna amfoterycyna B mają podobną skuteczność, odpowiednio 18,0 i 22,7% całkowitej lub częściowej odpowiedzi.1 W tym badaniu szybkość odpowiedzi na amfoterycynę B była identyczna jak odpowiedź w naszym badaniu na zakończenie leczenia amfoterycyną B (21,8%), chociaż mediana czasu trwania leczenia była nieco dłuższa (14,5 dnia w porównaniu z 10 dniami w naszym badaniu). Ten identyczny wskaźnik odpowiedzi potwierdza słabą skuteczność amfoterycyny B w leczeniu inwazyjnej aspergilozy.
Korzyści w zakresie przeżycia pacjentów leczonych worykonazolem stały się widoczne już po dwóch tygodniach leczenia. Dane te sugerują, że pierwsze dni terapii mają kluczowe znaczenie dla wyniku inwazyjnej aspergilozy, a także wskazują na niewystarczającą skuteczność amfoterycyny B podanej jako leczenie początkowe.
Raoul Herbrecht, MD
Hôpital de Hautepierre, 67098 Strasbourg, France
raoul. [email protected] fr
Thomas F. Patterson, MD
University of Texas Health Science Center, San Antonio, TX 78229-3900
John E. Bennett, MD
Narodowy Instytut Alergii i Chorób Zakaźnych, Bethesda, MD 20892
Odniesienie1. Bowden R, Chandrasekar P, White MH, i in. Podwójnie ślepa, randomizowana, kontrolowana próba dyspersji koloidalnej amfoterycyny B w porównaniu do amfoterycyny B w leczeniu inwazyjnej aspergilozy u pacjentów z obniżoną odpornością. Clin Infect Dis 2002; 35: 359-366
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
(13)
[hasła pokrewne: psycholog warszawa ursynów, usg barku cena, sól himalajska do kąpieli ]
[podobne: złamanie kości łódeczkowatej, kregi szyjne, podwyższone ggtp ]