Peptyd natriuretyczny typu B w niewydolności serca

Maisel i in. (Wydanie z 18 lipca) sugeruje przydatność pomiaru peptydu natriuretycznego typu B w diagnozowaniu dysfunkcji lewej komory u pacjentów z ostrą dusznością, ale ich wnioski muszą zostać zakwestionowane. Przy poziomie odcięcia wynoszącym 50 pg na mililitr dla peptydu natriuretycznego typu B, współczynnik wiarygodności negatywnej wynosił 0,04, co pozwalało im wykluczyć diagnozę. Odwrotnie, specyficzność (83 procent) i dodatni współczynnik wiarygodności (5.1) uzyskane przy poziomie granicznym 150 pg na mililitr wydają się zbyt niskie, aby zdecydowanie potwierdzić diagnozę, ponieważ prawdopodobieństwo po wystąpieniu objawowej dysfunkcji lewej komory wzrasta z 49 procent do 83 procent, pozostawiając 17 procent przypadków wciąż niezdiagnozowanych. Bardzo podobny pozytywny wskaźnik wiarygodności uzyskano u pacjentów z mniejszym prawdopodobieństwem wstępnej dysfunkcji lewej komory (32 procent), 2 tym samym wspierając mniej optymistyczne wnioski dotyczące wydajności diagnostycznej wartości peptydu natriuretycznego typu B.
Ponadto, aby pokonać niedoskonałą czułość echokardiografii (obecny standard złota), autorzy oparli swoje diagnozy na temat dysfunkcji lewej komory na ocenie klinicznej dwóch kardiologów. Jednak nie jest jasne, dlaczego przegląd dokumentacji medycznej powinien być bardziej wiarygodny niż prawdopodobieństwo przypisane przez lekarza zaangażowanego w opiekę pacjenta. Ponadto należy jasno ocenić i podać stopień zgodności między tymi dwiema ocenami diagnostycznymi, a także stopień zgodności między dwoma kardiologami. Na koniec brak danych dotyczących długości uniemożliwia oszacowanie zależności między poziomem peptydu natriuretycznego typu B a stopniem dysfunkcji lewej komory lub oszacowaniem skuteczności prognostycznej pomiaru peptydu natriuretycznego typu B lub jego wyższości nad łatwiejszym i tańsza klasyfikacja New York Heart Association.
Agostino Colli, MD
Ospedale A. Manzoni, 22053 Lecco, Włochy
Mirella Fraquelli, MD, Ph.D.
Dario Conte, MD
Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico, Ospedale Maggiore, 20122 Mediolan, Włochy
dario. [email protected] it
2 Referencje1. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, i in. Szybki pomiar peptydu natriuretycznego typu B w diagnostyce awaryjnej niewydolności serca. N Engl J Med 2002; 347: 161-167
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Landray MJ, Lehman R., Arnold I. Pomiar mózgowego peptydu natriuretycznego w podejrzanych dysfunkcjach skurczowych lewej komory w praktyce ogólnej: badanie przekrojowe. BMJ 2000; 320: 985-986
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W swoim ostatnim raporcie Maisel i in. obliczyli swoje wartości predykcyjne z prawdopodobieństwem wstępnym na 47 procent. Jest to wyjątkowo wysoka częstość występowania choroby i odzwierciedla chorobową naturę populacji badanej w tym raporcie. Należy podkreślić, że przy różnym rozpowszechnieniu choroby, być może w innym otoczeniu klinicznym, wartości predykcyjne byłyby zupełnie inne. Dlatego ważne jest, aby wyjaśnić, że liczby te będą powtarzalne jedynie w sytuacjach klinicznych z wysoką częstością występowania choroby.
Należy również podkreślić, że ujemna wartość predykcyjna dla poziomu peptydu natriuretycznego typu B wynoszącego 50 pg jest związana z odsetkiem wyników fałszywie dodatnich wynoszącym prawie 40 procent. To sprawia, że jest to skuteczne tylko jako wstępny test przesiewowy, z bardziej szczegółowym testem wymaganym do potwierdzenia diagnozy.
Jest również oczywiste, że duże odchylenia standardowe wokół różnych środków dla różnych grup chorób wskazują na ogromną zmienność poziomów peptydów natriuretycznych typu B w tej samej grupie chorobowej. Ta odmiana powoduje, że peptyd natriuretyczny typu B jest mniej użyteczny jako narzędzie diagnostyczne, ponieważ zakres ten nie jest wystarczająco wąski, aby objąć normalną populację w granicach 2 SD średniej. Nie wyklucza to jednak zastosowania testu do celów prognostycznych, z wykorzystaniem pomiaru linii podstawowej dla indywidualnego pacjenta służącego jako wartość kontrolna. Wreszcie, byłoby znacznie bardziej pouczające, aby porównać iloraz szans związany z pomiarami peptydu natriuretycznego typu B z łącznym ilorazem szans związanym z historią, odkryciami fizycznymi i nieprawidłowościami radiologicznymi.
Yusuf Hassan, MD
Adam R. Shapira, MD
Southwestern Medical School, Dallas, TX 75390-9030
Saira Hassan, MD
University of Texas Health Science Center, Houston, TX 77025
Maisel i in. obecne dane potwierdzają wcześniejsze obserwacje, że poziomy peptydu natriuretycznego typu B są podwyższone u pacjentów z dysfunkcją lewej komory. Kwestia przydatności tego testu w diagnozowaniu niewydolności serca u pacjentów z objawami jest bardziej złożona.
Jak zauważają autorzy, rozpoznanie niewydolności serca pozostaje w dużej mierze kliniczne, w oparciu o schemat objawów, objawów i badań obrazowych. Ważną kwestią praktyczną jest to, czy pomiar peptydu natriuretycznego typu B przyczynia się do dokładności diagnostyki klinicznej w przypadku wątpliwości. Autorzy nie zgłaszają diagnozy udzielonej pacjentom z badania przez lekarzy medycyny ratunkowej; bez tej informacji nie można ustalić, czy pomiar peptydu natriuretycznego typu B zwiększył dokładność diagnostyczną. Jeśli lekarz ratunkowy był już poprawny, nie dostarczono żadnych dodatkowych informacji diagnostycznych na poziomie peptydu natriuretycznego typu B.
Dalszą przyczyną ostrożności w interpretacji poziomów peptydu natriuretycznego typu B jest to, że ostatnie badania wykazały podwyższony poziom u pacjentów z dysfunkcją prawej komory.1,2 Tak więc przypisanie podwyższonego poziomu peptydu natriuretycznego typu B u pacjentów z dusznością na niewydolność lewej komory serca może prowadzić do niebezpiecznej błędnej diagnozy, na przykład w przypadkach zatorowości płucnej.
Wreszcie analiza autorów ilorazów prawdopodobieństwa klinicznych objawów niewydolności serca wydaje się naruszać maksymę, zgodnie z którą badania dokładności testu nie mogą badać testów, które są kryteriami diagnostycznymi dla danej choroby.3 Na przykład, rzędy i cefalizacja naczyń są uwzględnione w kryteriach niewydolności serca stosowanych w badaniu Framingham Heart Study oraz National Health and Nutrition Surveys. Pomimo obietnicy peptydu natriuretycznego typu B jako markera niewydolności serca, nie jest jasne, którzy pacjenci odniosą korzyści z jej pomiaru i jakie kliniczne implikacje pojedynczej wartości – szczególnie jeśli jest ona w umiarkowanie podwyższonym zakresie – powinny być.
Robert S. Foote, MD
Justin D Dr n. Med. Pearlman
Dartmouth Hitchcock Medical Center, Liban, NH 03756
3 Referencje1. Tulevski II, Groenink M, van Der Wall EE, i in. Zwiększone neurotropowe peptydy mózgowe i przedsionkowe u pacjentów z przewlekłym przeciążeniem ciśnienia w komorach: korelacja między neur
[patrz też: zabieg taki jak shiatsu, sól himalajska do kąpieli, nfz katowice przeglądarka skierowań ]
[podobne: złamanie kości łódeczkowatej, kregi szyjne, podwyższone ggtp ]